大林慈濟醫院.jpg

佛教慈濟醫療財團法人

勞工一般體格及健康檢查紀錄

填表說明

一、 請受檢員工於勞工健檢前,填妥 基本資料、作業經歷、檢查時期、既往病史、生活習慣及自覺症狀 六大項,再交由醫護人員作確認,以有效篩檢出疾病;若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給認可醫療機構,可不必請受檢員工重複填寫。

二、 自覺症狀乙項,請受檢者依自身實際症狀勾選。

個人資料及工作

健康及生活習慣


1. 健檢院區 *

2. 基本資料

3. 作業經歷

請填寫下方有關「曾經從事的工作」的問題, 若無請勾選「無」 *


請填寫下方有關「目前從事的工作」的問題, 若無請勾選「無」 *



小時
小時

4. 檢查時期